INFORMATIE VOOR VERWIJZERS

(Per 1 januari 2014 wordt de GGZ aangeboden in vier echelons:

• Zelfhulp

• Huisartszorg en praktijkondersteuning (HA + POH-GGZ)

• Generalistische Basis GGZ (GB-GGZ of ook wel Basis-GGZ)

• Gespecialiseerde GGZ (G-GGZ)

De huidige eerstelijns GGZ en een deel van de tweedelijns GGZ vormen vanaf 2014 samen de GB-GGZ.)

Er zijn vijf criteria op basis waarvan bepaald wordt waar de patiënt behandeld wordt. Dit zijn:

• DSM-stoornis: is er sprake van een vermoeden van de DSM-stoornis

• Ernst: wat is de ernst van de problematiek

• Risico: is er sprake van risico op ernstige verwaarlozing, verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, huiselijk geweld e.d.?

• Complexiteit

• Beloop van klachten

Klik hier voor de nadere omschrijving van deze criteria in het HHM-rapport

(In het bijbehorende nieuwe vergoedingensysteem wordt er in de GB-GGZ nu uitgegaan van zorgproducten en vervalt de declaratie per consult. Onderscheiden worden 4 zorgproducten: Kort, Middel, Intensief en Chronisch*. Ieder zorgproduct telt een vast aantal minuten, waarbinnen de totale prestatie (intake, diagnose, behandeling, overleg huisarts, consultatie, e-health, etc.) dient plaats te vinden. De behandelaar bepaalt voor welk product een patiënt in aanmerking komt aan de hand van de ernst van de problematiek ('kort' bij lichte ernst, 'middel' bij matige ernst, 'intensief' bij ernstige klachten).  Ook cliënten met stabiele chronische problemen kunnen dus binnen de GB-GGZ worden behandeld.
*Product 'Chronisch' wordt door verzekeraar CZ niet vergoed. 

Naast deze 4 producten is er nog het Transitieproduct, bedoeld voor overgangssituaties zoals van 2013 naar 2014,  en voor zorg waarvan na de intake blijkt dat deze toch niet bij de GB GGZ thuis hoort of vergoed wordt.

De NZA heeft een beleidsregel, een nadere regel en tarieven vastgesteld voor alle producten. Dit geldt dus ook voor het OVP-consult, de zorg die niet vergoed wordt vanuit het basispakket (bijv. aanpassingsstoornissen, werk- en relatieproblematiek). Dit  laatste ter bescherming van de cliënt in de GGZ. Zie alhier)

Het College van Zorgverzekeraars heeft een lijst vastgesteld met diagnoses die binnen de GB-GGZ behandeld mogen worden. Zorgverzekeraars hebben overigens enige vrijheid om daar hun eigen invulling aan te geven.

Problemen uit de DSM die vergoed worden zijn o.a.:

• stemmingsstoornissen

  depressieve stoornissen, bipolaire stoornissen, stemmingsstoornissen door een somatische aandoening, stemmingsstoornissen door een middel.

• angststoornissen

  bijvoorbeeld paniekstoornis, agorafobie, sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis, OCS, PTSS

• verslavingen

• aandachtstekortstoornissen (ADHD)

• stoornissen in de impulsbeheersing

• gedragsstoornissen

• persoonlijkheidsstoornissen

• pervasieve ontwikkelingsstoornissen

• eetstoornissen

• specifieke seksuele problemen:
  
  als ze door misbruik zijn veroorzaakt of als het parafiliën zijn te weten exhibitionisme fetisjisme; frotteurisme; pedofilie; seksueel masochisme; seksueel sadisme; fetisjistisch transvestitisme; vojeurisme, parafilie-niet-nader-omschreven.

• somatoforme stoornis

  sterke lichamelijke klachten met een psychische oorzaak

Zie alhier voor de complete lijst met vergoede stoornissen.

Niet alle behandelingen van alle klachten worden vergoed.

Niet vergoedde DSM-stoornissen zijn:

• aanpassingsstoornissen.

  Van een aanpassingsstoornis is sprake als iemand na een ingrijpende gebeurtenis of verandering (een stressvolle situatie) psychische klachten houdt, die een normaal dagelijks functioneren thuis en op het werk verhinderen, bijvoorbeeld verliesverwerking; rouw; levensfaseproblematiek).

• slaapstoornissen

• sexuele stoornissen behalve de parafilieën

  te weten exhibitionisme fetisjisme; frotteurisme; pedofilie; seksueel masochisme; seksueel sadisme; fetisjistisch transvestitisme; voyeurisme, parafilie-niet-nader-omschreven

• specifieke fobieen

  tenzij het een frequent voorkomende situatie betreft en er is al begeleiding van de huisarts of POH-GGZ geweest die onvoldoende heeft geholpen

• psychische klachten n.a.v. een lichamelijke aandoening.

 

Andere problemen buiten de DSM  die ook niet meer vergoed zullen worden en door cliënten zelf betaald moeten worden zijn :

• relatieproblemen

• studieproblemen

• opvoedingsproblemen

• werkgerelateerde problemen (arbeidsconflict, burnout en overspannenheid)

• psychische klachten zonder dat er sprake is van een psychische stoornis

• leerstoornissen

• intelligentieonderzoek

Klik hier voor de lijst met uitgesloten behandelingen.

De huisarts krijgt een cruciale rol in de GGZ. Op basis van de u ter beschikking staande (nieuwe)modellen, kennis en ervaring heeft u drie verwijsmogelijkheden:

• Klachten die buiten de DSM classificatie vallen kunnen door u zelf of door de POH worden behandeld

• Is er sprake van een psychische stoornis of het vermoeden van een stoornis, dan is een verwijzing naar de GB-GGZ op zijn plaats

• Complexe en risicovolle stoornissen horen thuis in de Gespecialiseerde GGZ

U kunt dus doorverwijzen naar de GB-GGZ op basis van een psychische stoornis volgens de DSM IV of bij het vermoeden van een dergelijke stoornis.

De psycholoog in de GB-GGZ stelt de definitieve diagnose en beoordeelt samen met de cliënt welke behandeling wordt ingezet.

De POH-GGZ wordt ingezet om de huisarts te ondersteunen. Huisartsen kunnen in 2014 de inzet van de POH  verruimen naar 12 uur per week per normpraktijk.

In 2014 kunnen ook andere zorgaanbieders de module POH-GGZ contracteren en organiseren. Doel hierbij is de huisarts ondersteuning te bieden in de organisatie van zorg. De huisarts blijft te allen tijde inhoudelijk eindverantwoordelijk voor deze ondersteuning, ook al laat hij de organisatie van ondersteuning via de module POH GGZ over aan andere aanbieders. Ook is het mogelijk consultatie door de psycholoog uit de POH-GGZ gelden te vergoeden.

Naast de normale gangbare gegevens is het voor een verwijzing naar de GB-GGZ absoluut noodzakelijk dat er vermeld wordt:

• Dat het om de verwijzing naar de (generalistische) GB-GGZ gaat
• Dat er sprake is van het vermoeden van een DSM-IV stoornis. Of als u zelf een stoornis heeft vastgesteld de door u vastgesteldeDSM- stoornis
• Uw eigen gegevens (naam en adres), inclusief uw AGBcode
• De verwijsbrief moet gedateerd zijn voor het eerste consult

Bijvoorbeeld omdat er toch geen DSM IV stoornis wordt geconstateerd, of omdat er sprake blijkt te zijn van zwaardere problematiek die niet in de GB-GGZ thuis hoort. Dan verwijst de psycholoog de cliënt terug naar u. Om te voorkomen dat cliënten dan meteen hun complete eigen risico kwijt zijn (de bekostiging gaat immers niet meer per consult maar per product) kan het Transitieproduct worden gedeclareerd dat op 2 sessies neerkomt.

U kunt vervolgens de cliënt naar de Gespecialiseerd GGZ verwijzen of, als er sprake is van lichte klachten, naar de POH-GGZ.

Binnen de GB-GGZ kan de psycholoog in samenspraak met de cliënt van product veranderen, mocht dat noodzakelijk blijken, daar is dan geen nieuwe verwijzing voor nodig. Ook een andere DSM-diagnose is mogelijk waarvoor geen nieuwe verwijzing hoeft te komen.

In 2014 heeft iedereen vanuit de basisverzekering recht op vergoeding van psychologische hulp in de GB-GGZ. Er hoeft geen eigen bijdrage te worden betaald, maar de vergoeding valt wel onder het eigen risico. In 2014 is het eigen risico € 360 per persoon in totaal.

De rekening van de psycholoog wordt in de meeste gevallen geheel vergoed vanuit het basispakket, mits deze voldoet aan de regels van de NZa en mits de psycholoog een contract heeft afgesloten bij de betreffende zorgverzekeraar. In het geval van een ongecontracteerde psycholoog wordt een deel van de rekening vergoed.

Soms moet de cliënt de rekening zelf betalen, bijvoorbeeld als er sprake is van een behandeling of stoornis/klacht die niet op de lijst van de zorgverzekeraar staat.